【現役看護師が伝える】看護サマリーの書き方とそのポイント

患者の転院や退院時に看護サマリーを書くと思います

看護サマリーの書き方によっては、相手先の担当者に内容が正しく伝わらない事があります

退院後も継続して介入が必要な事を伝えるものがサマリーです

ポイントを押さえて書くようにしましょう

そのポイントをお伝えします

看護師あるある漫画『伝わらない看護サマリー』

略語は基本的にNGです

あなたが思っている略語は、他施設では当たり前ではありません

略語が良くない理由は

食事形態やとろみの程度などは、資料を添付すると伝わりやすく親切でしょう

経過は簡潔に書くようにしましょう

治療の経過も大切ですが、看護サマリーなので看護経過を中心に書くようにします

経過の細かい情報は、退院先の施設やケアマネは必要としません

必要な部分だけを抜粋しましょう

【例】

○月◯日に手術を行い、ICU入室。翌日には抜管し一般病棟へ転棟。内服の調整をされ退院となった。→◯月◯日に手術、問題なく経過した。術後合併症もなく、生活指導を行い理解は良好である。引き続き介入が必要をお願いします。

患者が施設に移って来て、まず何がどの程度出来るのかを知りたいです

食事や排せつはどの程度介助がいるのか

たいていの場合は書いてありますが、微妙に伝わらない事があります

看護サマリーを書く時に、項目にチェックを入れる様式ものだと細かい情報が得られません

備考などに特記事項があれば書き加えておくと分かりやすいです

転倒や徘徊、暴力行為などがある場合は、絶対に書くようにしてください

知っていれば対策や対応を取る事が出来ます

行動感知センサーを付けていた、抑制をしていたという内容は必須です

時折、受け入れてもらいやすいように、不穏などの情報を隠す施設もあります

それは絶対にやめましょう！病院の信頼に関わります

まずは病気についてどのように受け止めているか、告知されてるのか未告知なのか

今後の方針をどのように考えているのか？自宅に帰るのか施設を探すのか看取りなのか？

ICした内容や患者、家族の反応があるととてもありがたいです

『転院してきて聞いていた話と違う』といった話は珍しくありません

ACPについても情報があるなら、サマリーに書くと親切です

看護サマリーは継続看護です

転院先に分かるように、全国どこの看護師が読んでも分かる言葉を使用する

そうでないと、患者に何度も確認したり、再検査の負担をかけたりして、転院時から適切な看護ができません

またお粗末な看護サマリーでは、病院の評価を下げてしまうかもしれません

それはもったいないので、読む側の立場になってサマリーは書くべきであります

看護サマリーを時間内に書けない職場も多いですが、内容をしっかり確認しましょう

それでは、今日もお疲れ様でした。